§ 10 

Satz 1 regelt Umfang und Ort der Leistung. In abschließender Aufzählung wird auf die Vorschriften des SGB VI, die bei der Gewährung von Teilhabeleistungen der AdL anzuwenden sind, verwiesen. Weiterhin werden die entsprechend geltenden Vorschriften des SGB IX aufgeführt. § 15 SGB VI spezifiziert dabei für die GRV die Anwendung der §§ 24 bis 47 SGB IX, in denen Näheres über die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bestimmt ist. 

Mit der Änderung des Satzes 1 durch das Siebte Gesetz zur Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze (7. SGB IV-ÄndG) gilt nun auch § 28 Abs. 2 Satz 2 SGB VI für ambulante Präventionsleistungen in der Alterssicherung der Landwirte entsprechend. Hiernach können Fahrtkosten abweichend von der ansonsten sehr ausdifferenzierten Regelung in § 73 Abs. 4 SGB IX auch pauschaliert bewilligt werden. Die konkrete Regelung ist internen Verwaltungsgrundsätzen vorbehalten.

§ 13 Abs. 1 SGB VI - Umfang der Leistung

Die Vorschrift stellt die Bestimmung des „Wie“ der Leistungen in das pflichtgemäße Ermessen der LAK. Demgegenüber besteht hinsichtlich des „Ob“ kein Ermessensspielraum; dies war bisher auf die ständige Rechtsprechung des BSG zurückzuführen und ist nun mit Inkrafttreten der Regelung aufgrund des Gesetzes zur Flexibilisierung des Übergangs vom Erwerbsleben in den Ruhestand und zur Stärkung von Prävention und Rehabilitation im Erwerbsleben (FlexiRG) am 14.12.2016 auch gesetzlich klargestellt (s. dazu § 7).

Es gilt die Gesamtvereinbarung über die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und der Sparsamkeit bei Durchführung der Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation vom 01.09.1984.

Stationäre Leistungen sollen nur erbracht werden, wenn ambulante Leistungen nicht ausreichen. Erforderliche Rehabilitationsleistungen sollen immer dann ambulant erbracht werden, wenn sie zu einem der stationären Behandlung vergleichbaren Erfolg führen. Seinen Niederschlag findet dieser Grundsatz in der durch das WFG ab 01.01.1997 geänderten Fassung des § 15 Abs. 2 SGB VI. Um der steigenden Bedeutung der Flexibilisierung der Rehabilitation gerecht zu werden, wurde mit Inkrafttreten des SGB IX zum 01.07.2001 in § 19 Abs. 2 SGB IX ausdrücklich geregelt, dass - unter Berücksichtigung der persönlichen Umstände und der Wirksamkeit der Leistungen - ambulante und teilstationäre Leistungen grundsätzlich zu bevorzugen sind. Von einer strikten Festlegung eines Grundsatzes „ambulant vor stationär“ wurde jedoch abgesehen, da ein solcher Grundsatz für die Verwirklichung einer erfolgreichen Rehabilitation im Einzelfall zu unflexibel ist. Diesem Gedanken folgend wurde § 19 Abs. 2 SGB IX durch das Bundesteilhabegesetz (BTHG) zum 01.01.2018 ersatzlos gestrichen (die Regelungen des § 19 Abs. 1, 4, 5 und 6 SGB IX gehen ab 01.01.2018 in § 36 SGB IX auf); nach der Begründung des Gesetzgebers lässt eine konsequent personenbezogene Bedarfsfeststellung keine Rangfolge von Leistungserbringungsformen (ambulant vor stationär) zu. Bei der Entscheidung über die Form der Leistung sind daher alle Umstände des Einzelfalls und die Interessen des Betroffenen, insbesondere auch die persönliche und berufliche Situation, zu berücksichtigen. Eine ambulante Leistung kann in der Regel nur erbracht werden, wenn eine geeignete Einrichtung wohnortnah gelegen ist.

§ 13 Abs. 2 SGB VI - Ausschluss von Leistungen

Neben den aus § 12 SGB VI folgenden Ausschlusstatbeständen (vgl. dazu § 9) sind auch aus medizinischen Gründen Leistungen der Rehabilitation durch die LAK in bestimmten Fällen ausgeschlossen. § 13 Abs. 2 SGB VI stellt einen generellen Ausschlusstatbestand dar, der sich auf das Verhältnis nicht nur zur gesetzlichen Krankenversicherung, sondern auch zur Sozialhilfe bezieht (BSG, 06.05.1998 - B 13 Rj 11/97 R, Breithaupt 1999 S. 331).

Nummer 1

Während der akuten Behandlungsbedürftigkeit einer bestehenden Erkrankung werden keine Leistungen der Rehabilitation erbracht.

Damit ist klargestellt, dass medizinische Leistungen der Rehabilitation durch die LAK nicht mit Akutfällen belastet werden sollen, die dem Leistungsbereich der Krankenversicherung zuzuordnen sind. 

Ausnahme: Die Behandlungsbedürftigkeit einer nicht mit dem Heilbehandlungsleiden in Zusammenhang stehenden Krankheit tritt erst während der Heilbehandlung ein (sogenannte interkurrente Erkrankung).

Nummer 2

Stationäre Leistungen der medizinischen Rehabilitation dürfen nicht an die Stelle einer eigentlich erforderlichen Krankenhausbehandlung treten.

Die Regelungen zu Nummern 1 und 2 dienen i. e. L. der Leistungsabgrenzung zur GKV. Die Spitzenverbände der RV, KV und der AdL haben eine Vereinbarung zur Leistungsabgrenzung nach § 13 Abs. 4 SGB VI am 24.09.1992 geschlossen, die am 01.01.1993 in Kraft getreten ist. Nicht in jedem Einzelfall wird eine exakte Abgrenzung zwischen dem Ende der stationären Akutbehandlung und dem Beginn der stationären Rehabilitation offenliegen. Die Vereinbarung vom 24.09.1992 gibt Handlungsrichtlinien. Im Zweifel sind pragmatische Entscheidungen im Interesse der Genesung des Patienten zu treffen.

Nummer 3

Behandlungsmethoden, die nicht allgemeinmedizinisch anerkannt sind, können nicht als Rehabilitationsleistung erbracht werden.

Der LAK ist damit ein Instrument der Abwehr an die Hand gegeben, wenn durch den Versicherten oder seinen Arzt die Kostenübernahme für Behandlungsmethoden verlangt wird, deren Wirkung bisher nicht erforscht und nicht anerkannt ist. Die Vorschrift soll keinesfalls den medizinischen Fortschritt behindern. Es liegt im pflichtgemäßen Ermessen der LAK, auch neue medizinische Erkenntnisse als Rehabilitationsleistung einzusetzen.

§ 13 Abs. 3 SGB VI - Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft

Ambulante, teilstationäre oder stationäre Leistungen, die aus Anlass der Schwangerschaft oder Mutterschaft erforderlich werden, sind Aufgabe der Krankenversicherung. Die LAK kann solche Leistungen für die Krankenversicherung erbringen, wenn sie einer Schwangeren Leistungen der Rehabilitation (z. B. Langzeitbehandlung wegen Suchtentwöhnung) erbringt. Sie hat in einem solchen Falle einen Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen durch die Krankenkasse. § 13 Abs. 3 SGB VI beinhaltet insoweit ein Auftragsverhältnis.

Die Leistungen sind im Benehmen mit der zuständigen Krankenkasse zu erbringen. 

Zum Verfahren vgl. § 4 der Vereinbarung zur Leistungsabgrenzung nach § 13 Abs. 4 SGB VI vom 24.09.1992.

§ 13 Abs. 4 SGB VI - Vereinbarung zur Abgrenzung der Leistungspflicht

Der gesetzlichen Anordnung, Näheres zur Abgrenzung der Leistungspflicht zwischen Renten- und Krankenversicherung zu vereinbaren, haben die SV-Spitzenverbände durch Vereinbarung vom 24.09.1992 (s. o.) entsprochen.

§ 14 Abs. 1 SGB VI - Leistungen zur Prävention

Medizinische Leistungen zur Prävention sind wie rehabilitative Leistungen nach §§ 15 ff. SGB VI sowohl ambulant als auch (teil-)stationär möglich. Gemäß der Begründung des Gesetzgebers zum FlexiRG bietet die LAK nicht nur wohnortferne (teil-)stationäre Leistungen an, sondern sieht insbesondere ambulante und telemedizinische Vor-Ort-Angebote vor, die sich in den Alltag der Versicherten flexibler integrieren lassen. Nach Satz 2 ist eine zeitliche Begrenzung der Leistungen zur Prävention möglich. 

Soweit zur Sicherung des Präventionserfolges erforderlich, sind ergänzende Leistungen wie Betriebs- und Haushaltshilfe (§ 10 Abs. 2 ALG) und Reisekosten (§ 10 Abs. 1 Satz 1 ALG i. V. m. § 73 SGB IX (analog)) für stationäre oder ganztägige ambulante Maßnahmen vorgesehen (zu den Leistungen s. unten). Eine Zuzahlungspflicht während einer Präventionsleistung ist in § 32 SGB VI in der Fassung des FlexiRG nicht vorgesehen.

Auch die Erbringung präventiver Leistungen setzt einen entsprechenden Antrag voraus. Der Antrag ist grundsätzlich formlos möglich (vgl. § 16 SGB I i. V. m. §§ 9, 18 SGB X); bei Erbringung von Amts wegen z. B. im Rahmen von § 9 SGB IX gilt die Zustimmung als Antrag (vgl. § 115 Abs. 4 Satz 2 SGB VI); für den Beurteilungszeitpunkt der zu erfüllenden Vorversicherungszeiten kommt es auf den Zeitpunkt der Antragstellung an, es gilt § 26 SGB X. Im Rahmen von ggf. erforderlichen Einwilligungserklärungen sind jedoch Schriftformerfordernisse einzuhalten (vgl. § 67b Abs. 2 SGB X), die als Obliegenheiten des Versicherten seitens des Leistungsträgers im Zusammenhang mit der Leistungserbringung einzufordern sind.

Die LAK kennt keine Prävention in Lebenswelten (§ 20a SGB V), so dass sich ihre Maßnahmen nur an die bei ihr versicherten Personen richten können. Zu den persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen s. unter § 8. Stellt die LAK unter Verneinung ihrer Zuständigkeit einen entsprechenden Präventionsbedarf fest, hat sie den Vorgang nach § 15 SGB IX an den zuständigen Träger weiterzuleiten.

Bei der Auslegung der Norm sind auch die trägerübergreifend vereinbarten (vgl. § 26 SGB IX) und geltenden Festlegungen in der Gemeinsamen Empfehlung „Prävention nach § 3 SGB IX“ (2018) zu beachten.

Mit dem Gesetz Digitale Rentenübersicht (GDR) wurde § 14 Abs. 1 SGB VI dahingehend geändert, dass Versicherte bei einer Ablehnung von Rehabilitationsleistungen über mögliche Präventionsleistungen zu beraten sind. Dies gilt aufgrund des Verweises in § 10 Abs. 1 Satz 1 damit seit 18.02.2021 auch in der AdL.

§ 15 SGB VI - Leistungen zur medizinische Rehabilitation

Medizinische Rehabilitationsleistungen im Sinne der Alterssicherung der Landwirte sind ganzheitlich angelegt, folgen kontextbezogenen Zielsetzungen (Beruf, Umwelt/Umfeld, Person) und werden von verschiedenen Professionen (Ärzte, Therapeuten) interdisziplinär durchgeführt. Es handelt es sich mithin um eine Komplexleistung. Die nachfolgend aufgeführten Einzelleistungen sind als Teile dieser Komplexleistung zu verstehen und im Rahmen der medizinischen Rehabilitationsleistung zur Verfügung zu stellen. Werden sie als Einzelleistungen erbracht, handelt es sich nicht um medizinische Rehabilitation.

§ 15 Abs. 1 SGB VI verweist hinsichtlich der Art der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auf die §§ 42 bis 47 SGB IX. 

§ 42 Abs. 1 SGB IX beschreibt allgemein und trägerübergreifend die Ziele der medizinischen Rehabilitation (vgl. auch § 4 Abs. 1 SGB IX), die speziellen Regelungen für die AdL finden sich weiterhin in § 7. In § 42 Abs. 2 SGB IX werden die wichtigsten Leistungen in weitgehender Übereinstimmung mit der bisherigen Fassung des § 15 Abs. 1 SGB VI aufgezählt. Ergänzt werden die Leistungen durch Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder (§ 42 Abs. 2 Nr. 2, § 46 SGB IX) sowie um Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, wobei Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder gem. § 15 Abs. 1 SGB VI keine Leistung der GRV und der AdL sind.

Die Aufzählung in § 42 Abs. 2 SGB IX ist indessen nicht abschließend. Die medizinischen Leistungen umfassen „insbesondere“:
 

• ärztliche Behandlung,
  Notwendige ärztliche Maßnahmen zur Behandlung und Diagnosestellung sind dem Begriff der ärztlichen Behandlung zuzuordnen.
   
• Behandlung durch Angehörige anderer Heilberufe, (z. B. Masseure, Bademeister, Krankenpfleger, Therapeuten)
  Die Tätigkeit solcher Personen setzt ärztliche Mitwirkung durch Aufsichtsführung oder zumindest Anordnung der Behandlung im Einzelfall voraus.
   
• Gesundheitserziehung,
  Der Gesetzgeber misst der Gesundheitserziehung einen hohen Stellenwert zu und hat diese als medizinische Leistung deshalb mit in § 42 Abs. 2 Nr. 1 SGB IX beibehalten.
   
• Arznei und Verbandmittel,
   
• Heilmittel einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie und Beschäftigungstherapie,
   
• Belastungserprobung und Arbeitstherapie
  
  Belastungserprobung und Arbeitstherapie dienen vornehmlich der Entscheidung der Frage weiterer an die medizinische Rehabilitation anschließender Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Obwohl die LAK Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht erbringen kann, hat sie die Kosten der Belastungserprobung oder einer Arbeitstherapie im Bedarfsfall zu übernehmen, da diese Leistungen der medizinischen Rehabilitation zugeordnet sind (z. B. Betriebs-/Haushaltshilfe während einer stufenweisen Wiedereingliederung zu Lasten der LAK).
  
  Diese Regelung ist vom faktischen Ablauf der Rehabilitation her als sinnvoll anzusehen, da die Belastungserprobung oder Arbeitstherapie bereits während der medizinischen Rehabilitation durchgeführt werden soll, um über eventuell anschließende Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben entscheiden zu können. Soweit für Versicherte der AdL Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erforderlich werden, wird in der Regel die Zuständigkeit der Bundesagentur für Arbeit gegeben sein. Die Fortsetzung der Rehabilitationsleistungen durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ist auch durch den Träger der GRV möglich, wenn der Betreute auch die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der GRV erfüllt und die LAK die medizinischen Leistungen als zuerst angegangener Versicherungsträger erbracht hat.
  
  Die Kosten einer Belastungserprobung und Arbeitstherapie hat die LAK nur im Rahmen anderer von ihr gewährter medizinischer Leistungen zu erbringen, nicht dagegen als eigenständige Leistung.

Zahnärztliche Behandlung

Der Entwurf des Rentenreformgesetzes enthielt für das SGB VI ursprünglich einen konsequenten Ausschluss jeglicher zahnärztlicher Leistungen durch die Rentenversicherung (Entwurf zu § 13 Abs. 2 Nr. 4 SGB VI-E). Im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens wurde indessen auf diese Vorschrift verzichtet. Begründet wurde die Streichung mit der Absicht, den bisherigen Rechtszustand aufrechtzuerhalten. 

In § 15 Abs. 1 SGB VI hat der Gesetzgeber nunmehr geregelt, dass zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz von der Rentenversicherung - und somit auch von der AdL - nur erbracht wird, wenn sie unmittelbar und gezielt zur wesentlichen Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit, insbesondere zur Ausübung des bisherigen Berufs, erforderlich ist und soweit sie nicht als Leistung der Krankenversicherung oder als Hilfe nach dem Fünften Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch zu erbringen ist. Damit wurde die vorherige Auffassung der Rentenversicherungsträger festgeschrieben.

Die Rentenversicherungsträger bezogen sich bis dahin auf die Rechtsprechung des BSG (24.06.1980 - 1 RA 51/79, SozR 2200 § 1237 Nr. 15). Daher wird z. B. einem Berufsmusiker, der ein Blasinstrument spielt, u. U. Zahnersatz gewährt.

Unter diesen Prämissen kann die Übernahme von Kosten für Zahnbehandlung und Zahnersatz durch die LAK nicht in Betracht kommen, da für die Berufstätigkeit als Landwirt oder in der Landwirtschaft mitarbeitender Familienangehöriger eine Zahnbehandlung und Versorgung mit Zahnersatz durch die Krankenkasse regelmäßig ausreicht. 

Die Vorschriften des SGB VI zur medizinischen Rehabilitation bieten zudem keine Rechtsgrundlage, etwa ergänzend zur Leistung der Krankenversicherung die anfallende Eigenbeteiligung des Versicherten zu übernehmen.

Ärztliche Verantwortung

Medizinische Leistungen zur Rehabilitation werden nur in Einrichtungen erbracht, die „unter ständiger ärztlicher Verantwortung“ stehen (§ 15 Abs. 2 SGB VI). Nach dem Wortlaut reicht die ärztliche Verantwortung aus. Diese Verantwortung kann die Einrichtung im Wege der vertraglichen Bindung eines externen Arztes erfüllen, wenn damit die regelmäßige ärztliche Mitwirkung sichergestellt wird. 

Die Träger der GRV halten dennoch für den diagnostischen und therapeutischen Bereich eine ärztliche Leitung zur Sicherung des allgemein anerkannten Standes der Medizin im Interesse ihrer Versicherten für erforderlich. Sie stellen deshalb sowohl für die eigenen Rehabilitationseinrichtungen als auch für fremde Einrichtungen auf die ärztliche Leitung ab.

Verträge mit Einrichtungen

Mit den Rehabilitationseinrichtungen, die die LAK belegen will, sind jeweils Verträge nach § 38 SGB IX zu schließen (§ 10 Abs. 1 ALG i. V. m. § 15 Abs. 2 SGB VI). Über den Inhalt der Verträge können die Rehabilitationsträger gemeinsame Empfehlungen nach § 26 SGB IX oder Rahmenverträge, u. a. mit den Arbeitsgemeinschaften der Rehabilitationseinrichtungen und unter Beteiligung des Bundesbeauftragten für Datenschutz, vereinbaren. Bei den Verträgen der Rentenversicherung und der AdL handelt es sich jedoch nicht um den Abschluss von Versorgungsverträgen, wie sie § 111 SGB V für die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung fordert. In der Gesetzesbegründung zu § 15 Abs. 2 SGB VI wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass aus einer Belegung kein Anspruch auf Weiter- oder nochmalige Belegung einer Einrichtung abgeleitet werden kann. Bestehende Verträge gelten zunächst bis zum Abschluss entsprechender Empfehlungen oder Rahmenverträge fort.

Die wesentliche Bedeutung des Vertragserfordernisses liegt darin, dass 

1. die LAK durch den Vertrag und sei es für den Einzelfall, sicherstellen kann, dass nur eine Einrichtung ausgewählt wird, die den für die Durchführung der medizinischen Rehabilitation notwendigen Standard dem Heilbehandlungsleiden entsprechend aufweist und
2. eine nachträgliche Kostenübernahme für die von einer anderen Stelle eingeleiteten oder erbrachten Leistungen nicht nur wegen der fehlenden Entscheidung der LAK vor Beginn der Leistungen, sondern zusätzlich auch wegen des fehlenden Vertragsverhältnisses zu der Einrichtung ausscheidet.

Unberührt hiervon bleiben indessen die Regelungen über Anschlussheilbehandlungen, soweit sie von der LAK vorab vertraglich vereinbart wurden.

Überweist z. B. ein Krankenhaus einen Patienten in eine Rehabilitationseinrichtung in der Absicht, eine Anschlussheilbehandlung durchführen zu lassen, kann die LAK diese Leistung nur dann übernehmen, wenn ein bestehender Vertrag dieses Verfahren abdeckt. Wird dagegen eine Anschlussheilbehandlung von dritten Stellen eingeleitet und fehlen vertragliche Bindungen, kann die LAK die Kosten der Anschlussheilbehandlung nicht übernehmen, wenn sie nicht vor Beginn der Behandlung ihre Zustimmung erteilen und die vertraglichen Voraussetzungen schaffen konnte.

Gesetzliche Regelungen zur Beschaffung medizinischer Leistungen

Mit dem GDR sind im SGB VI Regelungen mit stufenweisem Inkrafttreten aufgenommen worden, die die Transparenz, Nachvollziehbarkeit, Diskriminierungsfreiheit und Gleichbehandlung bei der Beschaffung medizinischer Rehabilitationsleistungen durch die Rentenversicherungsträger verbessern sollen. Um den Besonderheiten der AdL gerecht zu werden, wurde in § 10 Abs. 1 Satz 1 der Verweis auf § 15 SGB VI auf dessen Absätze 1 und 2 beschränkt. Hierdurch soll sichergestellt werden, dass die LAK auch künftig kein eigenes Zulassungsverfahren für Rehabilitationseinrichtungen durchführen muss. Da die LAK keine eigenen Rehabilitationseinrichtungen betreibt, wird zudem geregelt, dass sie solche Einrichtungen belegen soll, die bereits über eine Zulassung der DRV Bund nach § 15 SGB VI verfügen oder nach § 301 Abs. 4 SGB VI als zugelassen gelten. Dazu hat die LAK mit diesen Einrichtungen Verträge über Inhalt, Umfang, Vergütung sowie Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Dienstleistungen zu schließen. Auch sind für künftige Vertragsschlüsse im „offenen Verfahren“ diskriminierungsfreie und transparente Kriterien (in Anlehnung an die Vergütungsstruktur der DRV und der GKV) bis zum 31.12.2022 festzulegen. Im Rahmen der Konzeption hat die LAK in geeigneten Fällen auch eine Zusammenarbeit beim Vertragsschluss mit den Trägern der allgemeinen Rentenversicherung zu prüfen und anzustreben (§ 86 SGB X). Mit dem Inkrafttreten dieser Regelungen am 01.01.2024 ist gewährleistet, dass bei bestehenden Belegungsverträgen, die zum 01.01.2023 nicht die neuen Anforderungen an eine Zulassung nach § 15 Abs. 9 Nr. 1 i. V. m. Abs. 3 SGB VI erfüllen, die Leistungserbringer noch innerhalb der vertraglichen Kündigungsfrist (von regelhaft einem Jahr) Maßnahmen zur Herstellung der Eignung und Qualität ergreifen können, bevor der Vertrag zu beenden ist. Derzeit hat die LAK mit etwa 200 von insgesamt rund 1.500 geeigneten Einrichtungen Rahmenverträge nach § 38 SGB IX geschlossen.

Ein Abweichen von der Belegung nur solcher Einrichtungen, die bereits von der DRV Bund zugelassen sind, ist lediglich in atypischen Einzelfällen zulässig, bspw. wenn eine Einrichtung nicht von der DRV Bund zuzulassen ist, weil sie nicht mit deren Versicherten belegt wird. Bestehen mit einer solchen Einrichtung jedoch Verträge nach §§ 111 ff. SGB V, kann die SVLFG ein wirtschaftlich begründetes Interesse daran haben, diese Einrichtung sowohl mit Versicherten der landwirtschaftlichen Krankenkasse als auch mit Versicherten der LAK zu belegen. 

Daneben wird bei der Leistungsbestimmung nach § 13 Abs. 1 SGB VI das Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten im Sinne des § 8 SGB IX gestärkt. Die in § 15 Abs. 6a SGB VI neu aufgenommene Verfahrensbeschreibung zum Vorschlags- und Wahlrecht des Versicherten findet aufgrund der eingeschränkten Verweisung in § 10 Abs. 1 ALG auf die LAK keine unmittelbare Anwendung. Für die LAK entstehen somit keine Veränderungen der bisherigen Verwaltungspraxis.

Begrenzung der Regeldauer stationärer Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Die Dauer stationärer medizinischer Leistungen ist für den Regelfall auf drei Wochen begrenzt. Rechtsgrundlage ist der durch das WFG mit Wirkung vom 01.01.1997 angefügte § 15 Abs. 3 SGB VI. Daraus folgt eine Verkürzung der Dauer, die der Einsparung von Mitteln dienen soll. Bis 31.12.1996 war die Dauer der Maßnahme nicht gesetzlich begrenzt. In der Praxis waren solche Behandlungen allerdings auf eine Regeldauer von vier Wochen ausgerichtet. Die Verkürzung der Dauer der stationären medizinischen Rehabilitation soll nach der Begründung des Gesetzes der Tatsache Rechnung tragen, dass bei dem heutigen Qualitätsstandard dieser Leistungen im Regelfall eine Dauer von drei Wochen ausreicht (BT-Drs. 13/4610 S. 21).

§ 15a SGB VI - Leistungen zur Kinderrehabilitation

Durch das Gesetz zur Flexibilisierung des Übergangs vom Erwerbsleben in den Ruhestand und zur Stärkung von Prävention und Rehabilitation im Erwerbsleben (Flexirentengesetz) wurde die Kinderrehabilitation aus den sonstigen Leistungen des § 31 SGB VI herausgenommen und im Zweiten Titel des Zweiten Unterabschnitts des Ersten Abschnitts des Zweiten Kapitels in einem neuen § 15a aufgenommen. Damit wurden die Ansprüche von Kindern gestärkt. Wie bei den medizinischen Rehabilitationsleistungen nach § 15 SGB VI besteht hinsichtlich des „Ob“ der Leistungsgewährung kein Ermessensspielraum; liegen die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen vor, ist die Leistung zu erbringen. Über das „Wie“ der Leistung ist nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden.

§ 15a Abs. 1 SGB VI - Voraussetzungen 

Anspruchsberechtigt sind Kinder 

• von Versicherten
• von Beziehern einer Versichertenrente wegen Erwerbsminderung oder Alters
• als Bezieher einer Waisenrente

Zum Kinderbegriff wird auf die Ausführungen zu § 15a Abs. 3 SGB VI verwiesen.

Die persönlichen Voraussetzungen liegen bei den Kindern vor, wenn der Tatbestand des § 15a Abs. 1 Satz 2 SGB VI erfüllt ist. Es muss unter Berücksichtigung der altersentsprechenden Entwicklung die Aussicht bestehen, gesundheitliche Einschränkungen, die eine Teilhabe an Schule und Ausbildung mit dem Ziel der Erreichung des allgemeinen Arbeitsmarkts erschweren, durch Rehabilitationsleistungen zu beseitigen oder weitgehend zu kompensieren. Leistungen an Kinder von Versicherten setzen nach § 11 Abs. 2 Satz 4 SGB VI voraus, dass der Versicherte die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erfüllt. 

Während der Rehabilitation wird Schulunterricht als sog. „Überbrückungsunterricht“ durchgeführt. Durch diese Unterrichtsform, die je nach Krankheitsbild des Kindes in den Lerninhalten und der zeitlichen Intensität unterschiedlich ausgestaltet sein kann, soll verhindert werden, dass die Teilnahme an einer Rehabilitationsmaßnahme zu schulischen Nachteilen führt.

Für Rentenempfänger sind keine weitergehenden versicherungsrechtlichen Voraussetzungen bestimmt, da dem Rentenbezug stets die Erfüllung der Wartezeit immanent ist.

Leistungen zur Kinderrehabilitation dürfen auch ambulant erbracht werden. Der Aufbau entsprechender Strukturen und Versorgungsangebote wird sich über einen längeren Zeitraum erstrecken.

§ 15a Abs. 2 SGB VI - Begleitperson und Nachsorge

Kinder haben einen gesetzlichen Anspruch auf die Mitaufnahme einer Begleitperson, wenn dies für die Durchführung oder den Erfolg der Leistung zur Kinderrehabilitation notwendig ist. Als Begleitperson kommen vorrangig die Elternteile in Betracht. Möglich ist aber auch die Begleitung durch eine enge Vertrauensperson des Kindes, wenn die Eltern damit einverstanden sind. Auch ein Wechsel von Begleitpersonen ist grundsätzlich möglich, da möglicherweise eine Begleitperson aus beruflichen Gründen das Kind nicht den gesamten Zeitraum der Leistungsdauer begleiten kann.

Von der Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson für die gesamte Dauer der Rehabilitation ist grundsätzlich auszugehen bei Kindern 

• bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
• die sich selbst nicht artikulieren können (Vermittlerrolle der Begleitperson),
• mit Behinderung, die eine unterstützende Hilfe der Begleitperson zur Erreichung des Rehabilitationserfolges benötigen,
• mit schweren chronischen Erkrankungen, insbesondere Mukoviszidose, onkologischen und kardiologischen Erkrankungen.

Kinder haben Anspruch auf Mitaufnahme von Familienangehörigen, wenn deren Einbeziehung in den Rehabilitationsprozess notwendig ist; dies ist insbesondere der Fall, wenn eine schwere chronische Erkrankung des Kindes die Alltagsaktivitäten der Familie erheblich beeinträchtigt oder das Kind aufgrund der Erkrankung ohne die Einbeziehung von Familienangehörigen nicht erfolgreich rehabilitiert werden kann. Maßgeblich ist der Rehabilitationserfolg des Kindes; Rehabilitationsbedarfe weiterer Familienangehöriger begründen dagegen keinen Anspruch auf deren Mitaufnahme.

Um den Erfolg der Kinderrehabilitation im Bedarfsfall zu sichern, erbringen die Träger der Rentenversicherung - und damit auch die LAK - Leistungen zur Nachsorge nach § 17 SGB VI. Der Aufbau entsprechender Strukturen und Versorgungsangebote wird sich über einen längeren Zeitraum erstrecken.

§ 15a Abs. 3 SGB VI - Kinderbegriff

Anspruchsberechtigt sind nicht nur die leiblichen oder adoptierten Kinder, sondern in entsprechender Anwendung des § 48 Abs. 3 SGB VI auch Stief- und Pflegekinder sowie Enkel und Geschwister von Versicherten oder Rentenbeziehern, die in deren Haushalt aufgenommen sind oder von ihnen überwiegend unterhalten werden. Der Status des Kindes endet mit der Vollendung des 18. Lebensjahres. Anspruchsberechtigte Kinder werden über das 18. Lebensjahr hinaus bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres berücksichtigt, wenn die Voraussetzungen nach § 48 Abs. 4 SGB VI vorliegen. Eine Verlängerung der Anspruchsdauer entsprechend § 48 Abs. 5 SGB VI ist zulässig. 

§ 15a Abs. 4 SGB VI - Leistungsdauer

Für Kinder ist eine längere Dauer der Rehabilitationsleistung erforderlich als drei Wochen. Die Vorschrift des § 12 Abs. 2 SGB VI, die einen Zeitraum von vier Jahren zwischen zwei Rehabilitationsleistungen festlegt, findet für die Kinderrehabilitation keine Anwendung, weil bei Kindern die körperliche und geistige Entwicklung schneller verläuft als bei Erwachsenen und sie deshalb früher einen erneuten Rehabilitationsbedarf haben können als Erwachsene.

Erfolgsprognose:

Die Regelung enthält mit Rücksicht auf Kinder im noch nicht erwerbsfähigen Alter eine eigenständige Prognosevoraussetzung. Durch die Kinderrehabilitation muss voraussichtlich eine erhebliche Gefährdung der Gesundheit des Kindes beseitigt oder (die insbesondere durch chronische Erkrankungen) bereits beeinträchtigte Gesundheit wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden können; dies muss zudem Einfluss auf die spätere Erwerbsfähigkeit haben können. 

Insbesondere bei chronisch erkrankten Kindern ist davon auszugehen, dass früh einsetzende Leistungen zur Kinder- und Jugendlichenrehabilitation („Kinderrehabilitation“) einen positiven Einfluss auf ihre spätere Erwerbsfähigkeit haben können. Sie können dazu beitragen, dass die erkrankten Kinder durch eine spätere berufliche Tätigkeit ihr Leben eigenständig und selbstbestimmt möglichst unabhängig von staatlichen Unterstützungsleistungen führen können. Anspruchsberechtigt sind daher die Kinder, bei denen durch die Leistungen zur Kinderrehabilitation nicht nur ihre Gesundheit, sondern darüber hinaus auch ihre spätere Erwerbsfähigkeit positiv beeinflusst werden kann. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die Aussicht besteht, durch diese Leistungen gesundheitliche Einschränkungen, die eine Teilhabe an Schule und Ausbildung erschweren, zu beseitigen oder weitgehend kompensieren zu können. Damit soll den Kindern eine spätere Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ermöglicht werden. Das gilt auch für behinderte Kinder, deren zukünftige Erwerbsfähigkeit nicht ausgeschlossen ist.

Da die Kinderrehabilitation letztlich auf die Verbesserung der gesundheitlichen Verhältnisse der Kinder in Ausrichtung auf ihre künftige Erwerbsfähigkeit zielt, erbringt die LAK grundsätzlich Kinderrehabilitation nicht in den Fällen, in denen die Aussicht auf eine spätere Erwerbsfähigkeit nicht gebessert werden kann.

Keine Zuzahlungen

Zuzahlungen sind bei Leistungen zur Kinderrehabilitation unabhängig vom Alter des Kindes und der Form der Leistung (ambulant oder stationäre) nicht zu leisten. Nach § 32 Abs. 1 SGB VI beschränkt sich die Zuzahlungspflicht auf stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 15 SGB VI. 

Gleichrangigkeit mit Ansprüchen gegenüber der Krankenversicherung

Der Anspruch auf Leistungen zur Kinderrehabilitation gegenüber der Krankenversicherung ist seit dem Inkrafttreten des SGB V mit dem Anspruch gegenüber der Rentenversicherung sowie der AdL gleichrangig. § 23 Abs. 1 Nr. 2 SGB V räumt den Trägern der Krankenversicherung die Möglichkeit der Gewährung von medizinischen Vorsorgeleistungen für Kinder ein. Der Nachrang von Leistungen der Krankenversicherung gegenüber Rehabilitationsleistungen der Rentenversicherung (§ 40 Abs. 4 SGB V) gilt für Leistungen zur Kinderrehabilitation nicht (s. dazu auch unter § 9).

§§ 16 und 20 SGB VI - Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben/Übergangsgeld

§ 10 verweist nicht auf die §§ 16 und 20 SGB VI, 49 bis 54 und 57 SGB IX. Damit ist klargestellt, dass Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie die Zahlung von Übergangsgeld nicht zum Leistungskatalog der AdL gehören.

§ 17 SGB VI - Leistungen zur Nachsorge

Durch das FlexiRG wurden die Leistungen zur Nachsorge aus den sonstigen Leistungen des § 31 SGB VI herausgenommen und in einen neuen § 17 aufgenommen. Hintergrund hierfür ist das Ziel, der zunehmenden Bedeutung dieser Leistung Rechnung zu tragen und ihre Erbringung zu fördern.

Nachsorgeleistungen werden im Anschluss an eine Leistung zur Teilhabe erbracht, wenn sie erforderlich sind, um den Erfolg der vorangegangenen Leistung zur Teilhabe zu sichern. Dies setzt voraus, dass die erforderlichen Nachsorgeleistungen zeitnah zu der vorhergehenden Maßnahme erfolgen, denn nur dann kann es gelingen, deren Erfolg und damit die Erwerbsfähigkeit des Versicherten zu sichern. Über das „Wie“ der Leistungserbringung entscheidet die LAK im Einzelfall nach pflichtgemäßem Ermessen nach § 13 Abs. 1 SGB V.

§ 31 SGB VI - Sonstige Leistungen

Unter dem Begriff „Sonstige Leistungen“ hatte der Gesetzgeber die vor Inkrafttreten des SGB VI erbrachten sonstigen Leistungen und die im Rahmen der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben als „sonstige Hilfen“ erbrachten Leistungen zusammengefasst. Zweck der Vorschrift war die rechtliche Absicherung der Praxis der RV-Träger. 

Durch das FlexiRG wurden die Leistungen der Nachsorge, Prävention und Kinderrehabilitation aus dem Katalog der sonstigen Leistungen herausgenommen und in eigenständige Regelungen gefasst. Die neue Fassung des § 31 SGB VI regelt daher die verbliebenen sonstigen Leistungen, die nach pflichtgemäßem Ermessen erbracht werden. Das Ermessen bezieht sich sowohl auf das „Ob“ als auch auf das „Wie“ der Leistungsgewährung. Dabei ist die Ausübung des Ermessens hinsichtlich der Gewährung der sonstigen Leistungen durch die Satzungsregelungen nach Satz 7 gebunden (sh. hierzu unten). Für die LAK bildet § 31 Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3 SGB VI insoweit bspw. die Rechtsgrundlage für die Gewährung von Leistungen zur onkologischen Nachsorge und für die Vergabe von Zuwendungen für Einrichtungen, die auf dem Gebiet der Rehabilitation forschen oder diese fördern.

Ausgabenbegrenzung

Die Aufwendungen für sonstige Leistungen nach § 31 SGB VI sind aber bei der Ermittlung des Höchstbetrages der Gesamtaufwendungen für Rehabilitationsleistungen nach § 80 Abs. 1 zu berücksichtigen.

§ 31 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI - Eingliederung

§ 31 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI sieht Leistungen zur Eingliederung von Versicherten in das Erwerbsleben vor. Eine Gewährung solcher Leistungen bleibt der LAK versagt, soweit diese den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zuzuordnen sind.

Soweit indessen zur Sicherung des Erfolges der Leistungen zur Teilhabe nachgehende Leistungen der medizinischen Rehabilitation (z. B. Bewegungsübungen, Anleitung des Versicherten zur eigenen Entwicklung von Abwehr- und Heilungskräften, ärztlich verordneter Behindertensport) erforderlich werden, richten sich solche Ansprüche auch an die LAK. 

Bei den nachgehenden Leistungen handelt es sich in der Regel um ambulante Maßnahmen zur Sicherung des Rehabilitationserfolges oder um die Rückfallverhütung. Die nachgehenden Leistungen durch die LAK sollen jedoch nach der Gesetzesbegründung nicht die Aufgaben anderer Träger übernehmen; ambulante Leistungen der GRV sollen vielmehr auf Ausnahmefälle beschränkt bleiben.

§ 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI - Leistungen zur onkologischen Nachsorge

Abgrenzung zu den medizinischen Leistungen

Probleme bereitet die Abgrenzung zwischen den Leistungen zur onkologischen Nachsorge (vormals Nach- und Festigungskuren) als sonstige Leistungen und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 15 SGB VI, weil hiervon wiederum die Zuständigkeitsabgrenzung zur Krankenversicherung abhängt. Während für medizinische Leistungen die RV-Träger bzw. LAK vorrangig leistungspflichtig sind (§ 40 Abs. 4 SGB V), hat sonstige Leistungen der zuerst angegangene Träger zu erbringen.

Die amtliche Begründung zu § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB VI a. F. (jetzt § 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI) dokumentiert die Absicht des Gesetzgebers, die bisherigen Leistungsmöglichkeiten wegen Geschwulsterkrankungen zusammenzufassen:

• „Derartige Leistungen sollen nicht mehr getrennt als medizinische oder zusätzliche Leistungen, sondern einheitlich nach dieser Vorschrift erbracht werden“ (BT-Drs. 11/4124, S. 160)

Demgegenüber wird in der Literatur betont, dass auch bei Geschwulsterkrankungen medizinische Leistungen nach § 15 SGB VI möglich sind, wenn die persönlichen Voraussetzungen (§ 10 SGB VI) vorliegen (Tiedt/Peters/Vömel/Friedrich, DRV 1990 S. 313, 351 f.).

Der amtl. Begründung ist jedenfalls insoweit zu folgen, als es - nicht zuletzt unter Beachtung der Grund-sätze von Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit sowie der Ausgabenbegrenzung nach § 80 - nicht gerechtfertigt wäre, allein zur Zuständigkeitsabgrenzung für eine ohnehin zu erbringende Leistung besondere Ermittlungen zur Feststellung der in § 10 SGB VI vorausgesetzten Erfolgsaussicht - der sog. positiven Erfolgsprognose (Näheres zu § 8) - anzustellen. Diese Feststellung erübrigt sich also immer dann, wenn der Leistungsantrag bei der LAK gestellt wird. 

Wird der Antrag hingegen bei einer Krankenkasse gestellt, kann sie sich auf die vorrangige Leistungspflicht der LAK nur berufen, wenn die überwiegende Wahrscheinlichkeit des Rehabilitationserfolgs außer Frage steht. Dies dürfte nur selten der Fall sein. 

Anspruchsberechtigter Personenkreis

Die Leistung kann erbracht werden an

• Versicherte
• Empfänger einer Rente und
• die jeweiligen Angehörigen beider Gruppen

Die Satzung der SVLFG bestimmt, dass nur die Bezieher einer Rente nach dem ALG eine onkologische Nachsorgeleistung erhalten können. Als Angehörige konkretisiert die Satzung die nicht versicherten Ehegatten oder Lebenspartner und Kinder sowohl von Versicherten als auch von Rentenbeziehern. Lebenspartner ist der eingetragene Lebenspartner, der nach § 11 Abs. 1 LPartG als Angehöriger des Versicherten gilt.

Nach dem Tode des Versicherten erhalten die Hinterbliebenen onkologische Nachsorgeleistungen als Empfänger einer Witwen-, Witwer- oder Waisenrente.

Zuzahlung

§ 32 Abs. 2 SGB VI verweist auf § 32 Abs. 1 SGB VI, wodurch für Leistungen zur onkologischen Nachsorge dieselben Zuzahlungsregelungen wie für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 15 SGB VI gelten.

§ 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB VI - Rehabilitationsforschung

Die LAK kann durch Zuwendungen u. a. Einrichtungen fördern, wenn diese auf dem Gebiet der Rehabilitation forschen. Sie hat hierbei sog. Entschließungsermessen im Hinblick auf das „Ob“ einer Zuwendungsvergabe (keine Pflichtleistung). Die Förderung im Bereich der Prävention steht der Zuwendungsvergabe nicht entgegen. Hintergrund dieser Auslegung ist der weiter zu fassende Teilhabebegriff (vgl. auch Aufzählung in § 7 Abs. 1 bzw. in § 9 Abs. 1 SGB VI). Der vielzitierte Grundsatz „Prävention vor Rehabilitation“ könnte zwar annehmen lassen, dass diese Leistungen zur Teilhabe als zeitlich nachgeordnet zu betrachten sind. Gerade aus dem Blickwinkel der UN-Behindertenrechtskonvention, des Präventions- als auch FlexiRG (BT-Drs. 18/9787 S. 24) gilt jedoch, dass Prävention und Rehabilitation gemeinsam darauf ausgerichtet sind, einer Beeinträchtigung der Gesundheit und Teilhabe frühestmöglich entgegenzuwirken. Hierauf muss sich also auch die Forschungsförderung insgesamt beziehen (dürfen). Hauptanwendungsfälle sind derzeit Modellvorhaben zur Entwicklung und Erprobung von medizinischen Leistungen. 

Angesichts der Begrenztheit der Finanzmittel (vgl. auch § 80) wird von der Möglichkeit der Förderung durch Zuwendungsvergabe in der AdL nur sehr begrenzt Gebrauch gemacht und sie derzeit auf die Forschungsförderung im Bereich der Prävention und Rehabilitation beschränkt.

Weitere Anforderungen ergeben sich aus § 17 SVHV, wonach die Mittel nur zweckbestimmt und unter Einräumung von Prüfrechten vergeben werden dürfen. Die Mittel müssen überdies diskriminierungsfrei und transparent vergeben werden. Die Verfahren und Kriterien sind im Vorfeld festzulegen. 

Von der Forschungsförderung durch Zuwendungsvergabe zu unterscheiden ist die sog. Auftragsforschung, welche sich u. U. als Dienstleistung nach den Regularien des Vergaberechts zu richten hat (s. § 116 GWB). 

§ 32 SGB VI - Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und bei sonstigen Leistungen

Die Pflicht der Versicherten, bei stationär erbrachten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 15 SGB VI sowie bei sonstigen stationären Leistungen nach § 31 SGB VI für die Kalendertage der Behandlung eine Zuzahlung zu erbringen, regelt § 32 SGB VI. Nach § 32 Abs. 1 und 2 SGB VI besteht Zuzahlungspflicht für

• Versicherte und für
• Rentenbezieher,
• sofern sie das 18. Lebensjahr vollendet haben und
• für sich oder ihre Ehegatten oder Lebenspartner stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Anspruch nehmen.

Die Zuzahlungspflicht besteht nicht

• für Leistungen der Kinderrehabilitation nach § 15a SGB VI, unabhängig vom Alter der Kinder und
• während ambulanter/teilstationärer Rehabilitationsleistungen.

Für die Bestimmung des Alters des Versicherten kommt es auf den Zeitpunkt der Antragstellung auf Rehabilitationsleistungen an. Wird der Antrag vor Vollendung des 18. Lebensjahres gestellt, bleibt die Leistung auch dann zuzahlungsfrei, wenn das 18. Lebensjahr vor Beginn oder während der Leistung vollendet wird.

Die Zuzahlungspflicht besteht für jeden Kalendertag, an dem stationäre medizinische Leistungen der Rehabilitation in Anspruch genommen werden. Die frühere Rechtsauffassung, nach der der Aufnahme- und Entlassungstag als ein Tag zu werten war, wenn für beide Tage nur ein Pflegesatz abrechnet wurde, ist unter Hinweis auf das Urteil des BSG vom 19.02.2002 - B 1 KR 32/00 R aufgegeben worden (Rdschr. GA Nr. 32/03). Stationäre Beobachtungen, die zunächst der Klärung der Diagnose dienen, sind keine zuzahlungspflichtigen Rehabilitationsleistungen.

Führt während einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation eine interkurrente Erkrankung zur Verlegung in ein Krankenhaus und somit zur Unterbrechung der medizinischen Rehabilitationsleistung, entfällt während der Dauer der Unterbrechung die Verpflichtung des Versicherten zur Zuzahlung; dies gilt auch, wenn für die Zeit der Krankenhausbehandlung eine Zuzahlungspflicht nach § 39 Abs. 4 SGB V nicht mehr gegeben ist. Nach Beendigung der interkurrenten Krankenhausbehandlung und dem Wiederbeginn der medizinischen Rehabilitationsleistung setzt die Verpflichtung zur Zuzahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 1 SGB VI wieder ein, die Zeiträume vor und nach der interkurrenten Erkrankung sind zusammenzurechnen.

Bei der Zuzahlung ist zwischen zwei Fallgruppen zu unterscheiden:

1. Fälle der unbegrenzten Zuzahlung (§ 32 Abs. 1 Satz 1 SGB VI)
2. Fälle der auf längstens 14 Tage begrenzten Zuzahlung (§ 32 Abs. 1 Sätze 2 und 3 SGB VI)

Die begrenzte Zuzahlung kommt nur in den Fällen in Betracht, in denen sich eine stationäre Rehabilitation unmittelbar an die Krankenhausbehandlung anschließt (Anschlussrehabilitation). Unmittelbar bedeutet, dass die stationäre Rehabilitation innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung beginnt. Bei Vorliegen tatsächlicher oder medizinischer Hinderungsgründe kann in Ausnahmefällen ein größerer zeitlicher Abstand zwischen beiden Behandlungen in Betracht kommen. Die Frist von sechs Wochen soll jedoch nicht überschritten werden (gemeinsame Aussage der Spitzenverbände KV/RV vom 05.11.1996 zur Umsetzung des WFG, vgl. Rdschr. GA 1/97).

Die unbegrenzte Zuzahlung (Fall 1) beträgt ab 01.01.2004 pro Kalendertag 10 Euro (§ 10 Abs. 1 ALG i. V. m. § 32 Abs. 1 Satz 1 SGB VI i. V. m. § 40 Abs. 5 SGB V i. V. m. § 61 Satz 2 SGB V). Der festgesetzte Betrag ist einheitlich für alle Versicherten im gesamten Bundesgebiet.

Im Fall 2, der gemäß § 32 Abs. 1 Satz 2 SGB VI auf längstens 14 Tage pro Kalenderjahr begrenzten Zuzahlung, ist die an einen Träger der GKV bereits geleistete Zuzahlung anzurechnen. Ist der Rehabilitationsleistung eine mindestens 14-tägige zuzahlungspflichtige Krankenhausbehandlung im gleichen Kalenderjahr vorausgegangen, hat der Versicherte während der stationären Rehabilitation keine Zuzahlung mehr zu leisten. Für Maßnahmen der Krankenkassen beträgt die Zuzahlungsdauer 28 Tage (§ 40 Abs. 6 SGB V i. d. F. vom 01.01.04 - GMG). Insoweit bestehen für die Zuzahlungsdauer in Abhängigkeit des Kostenträgers inhaltlich abweichende Regelungen; § 40 Abs. 6 SGB V ist im Bereich der AdL lediglich auf die Höhe (Verweis in § 61 Satz 2 SGB V), nicht jedoch auf die Dauer anwendbar.

In entsprechender Anwendung des § 32 Abs. 4 SGB VI bestimmt die Satzung die Voraussetzungen für die Annahme einer unzumutbaren Belastung. Eine Befreiung erfolgt auf Antrag für Versicherte, die einen Zuschuss nach § 32 erhalten. Eine Befreiung erfolgt ebenfalls, wenn das Jahreseinkommen des Versicherten 40 % der Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV nicht übersteigt. Von der Zuzahlung werden auf Antrag ebenfalls Versicherte befreit, die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Leistungen zur Grundsicherung beziehen. Für Langzeitrehabilitanden ist eine Zuzahlung nicht mehr zu erheben, wenn die Zuzahlung für 42 Kalendertage geleistet wurde.

§ 31 SGB IX - Leistungsort

Die Vorschrift geht laut Gesetzesbegründung zum Inkrafttreten des SGB IX (§ 18 a. F.) von dem Grundsatz aus, dass Leistungen zur Teilhabe im Inland zu erbringen sind, eröffnet aber die Möglichkeit, Sachleistungen bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit im Ausland auszuführen, wenn dies dort wirtschaftlicher möglich ist. Unberührt bleiben entsprechend § 30 Abs. 2 SGB I Regelungen des über- und zwischenstaatlichen Rechts.

§ 64 Abs. 1 Nr. 3 bis 6 SGB IX - Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation

§ 64 SGB IX zählt übergreifend die ergänzenden Leistungen auf. Für die AdL finden von der Aufzählung nur die Nummern 3 (Rehabilitationssport sowie Übungen für Frauen und Mädchen zur Stärkung des Selbstbewusstseins), 4 (Funktionstraining), 5 (Reisekosten) und 6 (Betriebs- und Haushaltshilfe) Anwendung. Für das Erbringen von Rehabilitationssport gilt die Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 01.10.2011 (Rdschr. L Nr. 170/2010 vom 09.12.2010).

Auf § 73 SGB IX verweist § 10 Abs. 1 auch direkt (s. u.), so dass der Verweis auf Nummer 5 leer läuft.

Dies gilt auch für Nummer 6, weil die Leistung Betriebs- oder Haushaltshilfe unmittelbar im ALG geregelt ist (vgl. § 74 Abs. 4 SGB IX).

§ 73 SGB IX - Reisekosten

§ 73 SGB IX regelt die Übernahme von Reisekosten und den Verdienstausfall von Begleitpersonen. Näheres für die Erstattung von Reisekosten sowie den Verdienstausfall für Begleitpersonen wird in internen Arbeitsanweisungen geregelt.

Stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden für die An- und Abreise sowie für Familienheimfahrten die Fahrkosten in Abhängigkeit vom benutzten Verkehrsmittel übernommen.

Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel

Fahrkosten werden in Höhe des Betrages zugrunde gelegt, der bei Benutzung eines regelmäßig verkehrenden öffentlichen Verkehrsmittels für die niedrigste Klasse des zweckmäßigsten öffentlichen Verkehrsmittels zu zahlen ist. Dabei sind mögliche Fahrpreisvergünstigungen zu berücksichtigen. Nachgewiesene Gepäckkosten können erstattet werden.

Benutzung sonstiger Verkehrsmittel

Bei Benutzung sonstiger Verkehrsmittel erfolgt eine Wegstreckenentschädigung nach dem Bundesreisekostengesetz. Die Wegstreckenentschädigung umfasst die verkehrsübliche Straßenverbindung (Hin- und Rückfahrt) und beträgt bei Benutzung eines Kraftfahrzeugs oder eines anderen motorbetriebenen Fahrzeugs 20 Cent je Kilometer. In Ausnahmefällen können längere Wegstrecken berücksichtigt werden. Mit der Wegstreckenentschädigung ist zugleich die Mitnahme von Gepäck abgegolten.

Ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Bei ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die vorstehenden Reisekostenregelungen entsprechend. Bei täglicher Rückkehr zur Wohnung (Pendelfahrten) gelten Begrenzungen (§ 73 Abs. 4 Satz 3 SGB IX).

Begleitpersonen

Ist aus medizinischen Gründen die Begleitung des Betreuten erforderlich, sind bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel Fahrkosten auch für eine Begleitperson zu übernehmen. Bei Benutzung sonstiger Verkehrsmittel ist mit der Wegstreckenentschädigung zugleich die Mitnahme von weiteren Personen abgegolten. Zu den Reisekosten zählt ausdrücklich auch der einer notwendigen Begleitperson infolge der Begleitung entstehende Verdienstausfall.

Begleitpersonen bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Kinder

Die auf den Rehabilitationsbedarf des Kindes bezogenen Leistungen der medizinischen Rehabilitation lassen grundsätzlich die Kostenübernahme nur für eine Begleitperson, nicht jedoch für mehrere Begleitpersonen zu. Ist die Begleitung des Kindes nur während der Hin- und Rückreise zum Leistungsort erforderlich, erhält die Begleitperson Reisekostenerstattung. 

Reisekosten für die Mitnahme von Kindern bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

§ 74 Abs. 2 SGB IX ist in der AdL nicht anwendbar. Nach dieser Vorschrift werden anstelle von Haushaltshilfe die Kosten für die Mitnahme von Kindern übernommen, wenn eine Betreuung des Kindes nur auf diese Weise sichergestellt ist. Die Regelung gilt nicht in der AdL, weil § 10 nicht auf § 74 SGB IX verweist (§ 7 SGB IX; ausdrücklich klarstellend § 74 Abs. 4 SGB IX).

Familienheimfahrten bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Dauern Leistungen zur medizinischen Rehabilitation länger als acht Wochen, werden im Regelfall Reisekosten für monatlich zwei Familienheimfahrten oder Reisen eines Angehörigen zum Ort der Rehabilitation übernommen, § 53 Abs. 3 SGB IX.

Betriebs- und Haushaltshilfe

Satz 2 sieht Betriebs- und Haushaltshilfe als ergänzende Leistung vor. Liegen die Voraussetzungen des Absatzes 2 vor, hat die LAK diese Leistung zu erbringen (kein Ermessens-, sondern Kompetenz-„Kann“). Als betriebserhaltende Maßnahme und Leistung eigener Art kann Betriebs- und Haushaltshilfe unter den Voraussetzungen der §§ 36, 37 und 39 gestellt werden. Das Nähere zu den Voraussetzungen des Anspruchs auf Betriebs- und Haushaltshilfe regeln die Absätze 2 und 3.

Rehabilitationseinrichtungen

Nach Satz 3 darf die LAK keine eigenen Rehabilitationseinrichtungen betreiben. Sie ist daher darauf angewiesen, im Rahmen entsprechender vertraglicher Vereinbarungen stationäre Rehabilitationsleistungen in bestehenden Einrichtungen zu erbringen. 

Satz 4 bestimmt ähnlich wie §§ 2 und 12 SGB V ein Wirksamkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Vorschrift konkretisiert den Rahmen der Leistungserbringung. Die verwendeten Kriterien „wirksam“, „wirtschaftlich“ und „Maß des Notwendigen nicht übersteigen“ sind unbestimmte Rechtsbegriffe. Sie sind gerichtlich vollumfänglich überprüfbar.

Die therapeutische/medizinische Wirksamkeit bezeichnet das Vermögen einer therapeutischen Maßnahme, den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die den von den Rehabilitationsträgern aufgestellten Anforderungen (vertragliche Verpflichtungen, Konzepte, Qualitätssicherung usw.) genügen, gelten als wirksam. Zur wirksamen Leistungserbringung werden mit geeigneten Einrichtungen Verträge nach § 38 SGB IX (§ 10 Abs. 1 i. V. m. § 15 Abs. 2 SGB VI) geschlossen (vgl. oben Verträge mit Einrichtungen). Aus dem Gebot der Wirksamkeit kann zudem die Notwendigkeit indikationsgerechter Behandlung hergeleitet werden.

Der Begriff der Wirtschaftlichkeit beschreibt einen Kosten-Nutzen-Vergleich zwischen dem Aufwand der Leistung und ihrer Wirkung. Auf der Nutzenseite sind Abwägungskriterien insbesondere die Art, Dauer und Nachhaltigkeit des Heilungserfolgs. Bedeutung erlangt der Begriff der Wirtschaftlichkeit nur, wenn mehrere, mindestens zwei, Behandlungsmöglichkeiten in Betracht kommen, die wirksam sind und das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Durch den Begriff der Wirtschaftlichkeit (im engeren Sinne) wird eine Relation zwischen Leistungsaufwand und diagnostischem Nutzen hergestellt. Dabei ist keine rein ökonomische Kosten-Nutzen-Analyse maßgeblich. Neben kaufmännischen Aspekten sind auch Art, Dauer und Nachhaltigkeit eines Heilerfolges zu berücksichtigen. Dabei ist es möglich, dass der Versicherte im Rahmen des Sachleistungsprinzips unter Geltendmachung des Wunsch- und Wahlrechts (§ 8 SGB IX) aufwendigere Leistungen wählt und die Kostendifferenz zur notwendigen wirtschaftlichen Leistung selbst trägt. Dies folgt zudem schon aus dem in § 33 SGB I normierten Selbstbestimmungsrecht, dem keine Interessen der Versichertengemeinschaft gegenüberstehen.

„Notwendig“ ist eine Leistung, die zur Erreichung des Leistungszwecks nach Art, Umfang und Qualität unentbehrlich ist. 

Der durch das LSV-NOG eingefügte Satz 5 ersetzt den bisherigen Absatz 4, durch dessen Streichung die Rechtsgrundlage für die bisherigen Allgemeinen Richtlinien entfallen ist. Die bisherigen Regelungen der Allgemeinen Richtlinien wurden, soweit die Notwendigkeit der Rechtsbindung nach außen besteht, möglichst weitgehend in die Satzung der SVLFG aufgenommen. Allerdings ist das Gestaltungsermessen des Satzungsgebers beschränkt. 

Durch das FlexiRG wurde die Satzungsermächtigung der SVLFG (LAK) auch auf „Umfang“ und „Ort“ der Leistungen nach den Absätzen 1 bis 3 erstreckt. Für die Betriebs- und Haushaltshilfe läuft diese Erweiterung der Satzung jedoch leer, da nach der aufsichtsrechtlichen Praxis eine Konkretisierung unbestimmter Rechtsbegriffe in der Satzung zu unterbleiben hat. Damit kann insbesondere eine Stundenobergrenze in der Satzung SVLFG (LAK) nicht festgehalten werden. Ort der Leistungserbringung ist bei Betriebshilfe immer der Ort des Betriebes. Insoweit ist auch hier das Ermessen des Satzungsgebers auf Null reduziert.

Die mit dem 7. SGB IV-ÄndG neu eingefügten Sätze 6 und 7 haben die Satzungsermächtigung in Anlehnung an die Regelungen zur Richtlinienkompetenz in der allgemeinen gesetzlichen Rentenversicherung (vgl. für die Präventionsrichtlinie § 14 Abs. 2 SGB VI) erweitert: Mit dieser Erweiterung soll u. a. dem Informationsbedürfnis von Versicherten, Leistungserbringern, Ärztinnen und Ärzten und allen weiteren Beteiligten Rechnung getragen werden, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang insbesondere medizinische Leistungen zur Prävention (Absatz 1 i. V. m. § 14 Abs. 1 SGB VI) von der SVLFG als LAK erbracht werden können. Dies gilt auch für Leistungen zur Kinderrehabilitation entsprechend § 15a Abs. 5 SGB VI, zur Nachsorge entsprechend § 17 Abs. 2 SGB VI und bzgl. sonstiger Leistungen zur Teilhabe entsprechend § 31 Abs. 2 Satz 2 SGB VI. 

Da sich das vom Gesetzgeber eingeräumte Ermessen für sonstige Leistungen auch auf das „Ob“ der Leistungsgewährung bezieht, kann die Satzung nach Satz 7 weitere Regelungen zu den Voraussetzungen der Gewährung von sonstigen Leistungen beinhalten. Unter die sonstigen Leistungen zur Teilhabe fällt auch die Zuwendungsvergabe zur Förderung von Forschungsvorhaben Dritter auf dem Gebiet der Prävention und Rehabilitation zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit (Absatz 1 Satz 1 i. V. m. § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB VI). Dementsprechend hat die LAK für ihre Praxis der Zuwendungsvergabe zur Forschungsförderung in Anlehnung an die Zuwendungsrichtlinien der DRV Ziele sowie Art und Umfang näher in der Satzung auszuführen. 

Allgemeines

Die Vorschriften über Betriebs- und Haushaltshilfe (s. auch §§ 36, 37 und 39) wurden zur Anpassung an die Regelungen und den Sprachgebrauch des SGB IX mit Wirkung zum 01.07.2001 umfassend geändert. Mit den Änderungen sollten weiterhin die unterschiedlichen Voraussetzungen für die einzelnen Leistungsarten deutlicher erkennbar gemacht werden, ohne sie inhaltlich zu ändern. In diesem Zusammenhang wird künftig bei der anspruchsschädlichen Beschäftigung von Arbeitnehmern oder Mifa darauf abgestellt, ob ein Arbeitnehmer oder Mifa im Unternehmen oder im Haushalt beschäftigt wird.

Das anzuwendende Recht bestimmt sich gemäß § 109 nach dem Zeitpunkt der Stellung des Rehabilitationsantrags. Nach dieser Regelung ist eine Gesamtschau der Rehabilitationsmaßnahme geboten und das Vertrauen des Antragstellers in diese Rechtslage zu schützen (Rdschr. AH 31/02). 

Mit dem FlexiRG ist Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 um „Leistungen zur Prävention“ erweitert worden. Mit dieser Änderung ist Betriebs- und Haushaltshilfe entsprechend der nachfolgenden Ausführungen nun auch bei Präventionsleistungen zu erbringen.

Erforderlichkeit

Das ALG bestimmt für alle Einsätze in der Betriebs- und Haushaltshilfe durchgängig, dass die Hilfe zur Aufrechterhaltung des landwirtschaftlichen Unternehmens - bzw. Haushalts - erforderlich ist.

Der Voraussetzung der Erforderlichkeit kommt damit ein besonderer Stellenwert bei der Entscheidung zu, ob und in welchem Umfang ein Anspruch auf Betriebs- und Haushaltshilfe gegeben ist. Erforderlichkeit bedeutet, dass ohne diese Hilfe die Aufrechterhaltung des landwirtschaftlichen Unternehmens in bisheriger Weise wegen des Ausfalls des Landwirts gefährdet oder unmöglich ist. Die Erforderlichkeit folgt aus den individuellen Umständen des Einzelfalles, die die LAK in Ausübung ihres pflichtgemäßen Ermessens im Rahmen der Leistungsverwirklichung zu beurteilen hat. Die Erforderlichkeit ist kein statischer Tatbestand. Insbesondere bei längerfristigen Einsätzen - z. B. in Todesfällen - kann deshalb eine Überprüfung der zunächst gegebenen Erforderlichkeit notwendig sein.

Die Betriebs- und Haushaltshilfe tritt als einkommenssichernde Leistung an die Stelle der in der nichtlandwirtschaftlichen Sozialversicherung zur Verfügung gestellten Lohnersatzleistungen. Aus diesem Zweck der Leistung folgen für die Erforderlichkeit zwei wesentliche Beurteilungsgrundsätze:
 

1. In welcher Art und in welchem Umfang hat der ausgefallene Landwirt in dem Unternehmen seine Arbeitskraft bisher eingesetzt und
    
2. ermöglicht die in dem landwirtschaftlichen Unternehmen gegebene Situation, den Ausfall des Landwirts ohne Schaden für das Unternehmen auszugleichen.

Die Beurteilung der Erforderlichkeit nach 1 bezieht sich sowohl auf das „Ob“, als auch auf den zeitlichen Umfang der Hilfe. Bei Nebenerwerbslandwirten ist deren regelmäßige zeitliche Inanspruchnahme durch ihre außerlandwirtschaftliche Berufstätigkeit zu berücksichtigen.

Bei Prüfung der Erforderlichkeit ist grundsätzlich darauf abzustellen, in welchem Umfang die Hilfe zur Aufrechterhaltung des landwirtschaftlichen Unternehmens bzw. Haushalts notwendig ist. Für andere Sachverhalte, die nach allgemeiner Anschauung ebenfalls das Bedürfnis der Hilfe entstehen lassen, kann Betriebs- und Haushaltshilfe nicht geleistet werden. Da eine Leistung zudem nur für auf Bodenbewirtschaftung beruhende Unternehmen der Landwirtschaft möglich ist, kann eine Betriebs- und Haushaltshilfegewährung für gewerbliche (Neben-)Unternehmen nicht erfolgen. Hierunter fallen z. B. Gastwirtschaften, Ferienwohnungen, Biogasanlagen oder Lohnunternehmen.

Die Erforderlichkeit ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, mithin ist die Entscheidung der LAK insoweit gerichtlich voll nachprüfbar. Wenn und soweit die Erforderlichkeit zu bejahen ist und die weiteren Voraussetzungen der jeweiligen Anspruchsnorm erfüllt sind, steht es im pflichtgemäßen Ermessen der LAK, Betriebs- und Haushaltshilfe zu erbringen. 

Familiäre Mithilfeverpflichtung 

Die familiäre Einstandspflicht durchdringt das gesamte deutsche Unterhalts- und Sozialrecht. Es ist Familienangehörigen demnach zuzumuten, im Interesse der familiären Bindung einzustehen, bevor die Solidargemeinschaft zum Einstand verpflichtet wird. So zeigt auch die Begrenzung der Kostenerstattung nach Absatz 3 Satz 3, dass der Gesetzgeber zunächst eine unentgeltliche Mithilfe der im Haushalt lebenden bzw. der mit dem Unternehmen verbundenen Familienangehörigen erwartet (SG Nürnberg, 24.11.2020 - S 14 KR 277/20).

Beschäftigung von Arbeitnehmern und Mifa

Der Anspruch auf Betriebs- und Haushaltshilfe nach Abs. 2, und den  §§37 und 39 ist auf Unternehmen beschränkt, in denen keine Arbeitnehmer und Mifa ständig beschäftigt werden. Entsprechend der Pluralfassung des Gesetzeswortlauts ist die Beschäftigung einer Person, also eines Arbeitnehmers oder eines Mifa, unschädlich (LSG Niedersachsen-Bremen, 26.02.2004 - L 10 LW 13/03, Rdschr. AH 25/04). Die unterschiedliche Behandlung von landwirtschaftlichen Unternehmern mit zwei und mehr ständigen Arbeitnehmern im Betrieb einerseits und solchen ohne oder mit nur einem Arbeitnehmer bzw. Mifa andererseits, trägt den Möglichkeiten einer innerbetrieblichen Vertretung Rechnung und verstößt nicht gegen Verfassungsrecht (LSG Niedersachsen-Bremen, a. a. O.). Bei den Beschäftigungsverhältnissen muss es sich um Dauerarbeitsverhältnisse handeln. Eine gelegentliche Aushilfe ist auch im Falle ständiger Wiederholungen, aber mit Unterbrechungen der Beschäftigung, unschädlich. Umgekehrt wird die Ständigkeit einer Beschäftigung nicht durch eine kurzzeitige betriebsbedingte Unterbrechung aufgehoben. Eine ständige Beschäftigung gegen geringfügiges Entgelt (§ 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV) ist unschädlich, weil auch die Beschäftigung von Familienangehörigen den Anspruch nur dann ausschließt, wenn eine hauptberufliche - und somit jedenfalls mehr als geringfügige - Mitarbeit vorliegt (vgl. § 1 Abs. 8).

Nach Satz 1 kann die LAK Betriebshilfe erbringen an Landwirte und als Landwirte geltende Ehegatten, wenn wegen einer Leistung zur Prävention, medizinischen Rehabilitation, einer sonstigen Leistung oder während der Dauer einer ärztlich verordneten Schonungszeit die Weiterführung des Betriebs nicht möglich ist, die Hilfe zur Aufrechterhaltung des landwirtschaftlichen Unternehmens erforderlich ist und in dem Unternehmen keine Arbeitnehmer oder Mifa ständig beschäftigt werden.

Haushaltshilfe kann nach Satz 2 wegen einer der o. a. Leistungen erbracht werden, wenn die Weiterführung des Haushalts nicht möglich und auf andere Weise nicht sicherzustellen ist, die Leistung zur Aufrechterhaltung des Haushalts erforderlich ist und im Haushalt keine Arbeitnehmer oder Mifa ständig beschäftigt werden.

Das Erbringen von Betriebs- und Haushaltshilfe ist nach § 93 der Satzung der SVLFG auch bei der Begleitung eines Kindes während einer Kinderrehabilitation möglich. Die Voraussetzungen nach Absatz 2 müssen dabei vorliegen.

Als ergänzende Leistung zur Rehabilitation i. S. v. Absatz 1 Satz 1 kann die LAK auch Leistungen zur Belastungserprobung (stufenweise Wiedereingliederung) erbringen. Grundsätzlich wird während einer stufenweisen Wiedereingliederung die Rehabilitationsleistung fortgeführt; dies würde im Bereich der DRV einen Anspruch auf Übergangsgeld nach sich ziehen (im Falle der Zuständigkeit einer Krankenkasse dem Grunde nach einen Anspruch auf Krankengeld). Sofern die LAK die stufenweise Wiedereingliederung erbringt, besteht aufgrund der fehlenden Verweisung im ALG kein Anspruch auf Übergangsgeld. Da Betriebs- und Haushaltshilfe bei Vorliegen der Voraussetzungen jedoch anstelle von Krankengeld (und damit im Recht der GRV anstelle von Übergangsgeld) geleistet wird, kann die LAK Betriebs- und Haushaltshilfe auch während einer von ihr getragenen stufenweisen Wiedereingliederung erbringen. Für die Zuständigkeitsabgrenzung zwischen der LAK und der gesetzlichen Krankenversicherung ist die „Vereinbarung zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung nach § 28 SGB IX“ zu beachten. Je nach Umfang und Dauer der Mitarbeitsmöglichkeit der ausgefallenen Person kann sich die stufenweise Wiedereingliederung auf die Erforderlichkeit des Betriebs- und Haushaltshilfeeinsatzes auswirken.

Nach Satz 3 kann die LAK Betriebs- und Haushaltshilfe in folgenden Fällen stellen, auch wenn die Rehabilitationsleistung nicht von der LAK erbracht wird:

Nummer 1

• Rehabilitationsleistungen im Sinne des Satzes 1 werden nach § 9 i. V. m. § 12 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB VI durch die GUV erbracht. Betriebs- und Haushaltshilfe kann der zuständige Unfallversicherungsträger jedoch mangels Rechtsgrundlage nicht selbst erbringen.
  
  Die Leistungspflicht der LBG bleibt unberührt. In Betracht kommen somit als Einsatzgründe Arbeitsunfälle oder Berufskrankheiten, wenn sie von einem nichtlandwirtschaftlichen Unfallversicherungsträger zu entschädigen sind und deshalb ein Anspruch auf Betriebshilfe nicht besteht. Haushaltshilfe kann erbracht werden, sofern der Berechtigte diese Leistung nicht nach § 39 Abs. 1 SGB VII i. V. m. §§ 64 Abs. 1 Nr. 6 und 74 SGB IX beanspruchen kann.
   
• Die Rehabilitationsleistungen werden als Leistung der sozialen Entschädigung nach dem BVG durch ein Versorgungsamt gewährt (vgl. § 9 i. V. m. § 12 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB VI). Soweit nach dem BVG die Gewährung von Haushaltshilfe möglich ist, scheidet eine Leistung durch die LAK aus.
   
• Versicherte, die einen Anspruch auf Versorgung nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen haben und deshalb medizinische Rehabilitationsleistungen durch die LAK nicht erhalten können (§ 9 i. V. m. § 12 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB VI), erhalten Betriebs- oder Haushaltshilfe, wenn ihnen ein anderer Träger (z. B. eine Krankenkasse) Reha-Leistungen erbringt oder sie sich solche - ggf. unter Zuhilfenahme der Beihilfe oder privater Versicherungsleistungen - selbst beschaffen.

Nummer 2

• Ein Träger der GRV erbringt medizinische Rehabilitationsleistungen an einen Nebenerwerbslandwirt, der aufgrund seiner Mitgliedschaft in der AdL sowohl gegenüber der LAK als auch gegenüber dem Träger der GRV einen Anspruch auf medizinische Rehabilitationsleistungen hat, aber Betriebs- oder Haushaltshilfe als LSV-spezifische Leistung zur Aufrechterhaltung des Unternehmens vom GRV-Träger nicht erhalten kann.

• Ein Anspruch auf Haushaltshilfe gegenüber dem Rentenversicherungsträger nach § 28 SGB VI i. V. m. §§ 64 Abs. 1 Nr. 6 und 74 SGB IX ist indessen auch in diesen Fällen vorrangig zu verwirklichen.

Für die hier angesprochenen Fälle der nicht von einer Grundleistung der LAK abhängigen Betriebs- oder Haushaltshilfe gelten im Übrigen die Leistungsvoraussetzungen der Sätze 1 und 2.

Nach Satz 4 wird Betriebs- und Haushaltshilfe grundsätzlich bis zur Dauer von höchstens drei Monaten (entspricht 13 Wochen) erbracht. Eine Verlängerung der Einsatzdauer kann im Ausnahmefall unter den Voraussetzungen des § 94 der Satzung der SVLFG erfolgen.

Aufgrund des mit dem 7. SGB IV-ÄndG ergänzten Satz 5 können sonstige Leistungen zur Teilhabe ausnahmsweise im Fall der onkologischen Nachsorge auch an Rentenbezieher erbracht werden. Abweichend von Satz 1 und 2 sollen Landwirte auch im Rentenbezug bei Inanspruchnahme von Leistungen zur onkologischen Nachsorge Betriebs-und Haushaltshilfe erhalten können, wenn sie ihr Unternehmen weiter bewirtschaften. Ansonsten bleibt es beim Ausschluss von Betriebs-und Haushaltshilfe für Landwirte, die ihren Hof im Rentenbezug weiter bewirtschaften.

Die Vorschrift regelt die Gestellung von Ersatzkräften. Betriebs- und Haushaltshilfe wird durch Ersatzkräfte als Dienstleistung im Sinne von § 11 SGB I erbracht. Näheres regeln die §§ 100 Abs. 1 i. V. m. 34 der Satzung der SVLFG (LAK). 

Die Gestellung von Ersatzkräften genießt nach Satz 1 gesetzlichen Vorrang. 

Satz 2 ermöglicht die Erstattung der Kosten für eine selbst beschaffte betriebsfremde Ersatzkraft unter den nachfolgend dargestellten Bedingungen.

Betriebsfremdheit

Betriebsfremdheit bedeutet, dass die Ersatzkraft nicht üblicherweise in dem Betrieb mitarbeitet. Gelegentliche Aushilfen, etwa bei der Ernte, bleiben außer Betracht. Ob eine die Betriebsfremdheit ausschließende Mitarbeit vorliegt, ist anhand der Umstände des Einzelfalles zu bewerten. Spätestens bei einer regelmäßigen/gewöhnlichen Mitarbeit (auch ohne Entgelt) oder beim Vorliegen eines (geringfügigen) Beschäftigungsverhältnisses ist eine Betriebsfremdheit nicht mehr anzunehmen.

Eine Person, deren Beschäftigung lediglich während des Einsatzzeitraums - befristet oder saisonal - unterbrochen wurde, ist nach dem Gesamterscheinungsbild i. d. R. nicht betriebsfremd.

Arbeitnehmer im landwirtschaftlichen Unternehmen sind nicht betriebsfremd. Das gilt auch dann, wenn der Arbeitnehmer erst zu Beginn des Einsatzes eingestellt wird, er aber auf Dauer und nicht auf die Zeit des Einsatzes begrenzt beschäftigt wird. Dagegen sind Arbeitnehmer in gewerblichen (Neben-)Unternehmen als betriebsfremd anzusehen, solange sich keine Hinweise auf eine übliche Mitarbeit im (betriebs- und haushaltshilfeberechtigten) landwirtschaftlichen Unternehmen ergeben.

Ebenfalls nicht betriebsfremd sind Angehörige, die auch sonst im Unternehmen mitarbeiten oder regelmäßig aushelfen. Daher ist auch der Ehegatte eines landwirtschaftlichen Unternehmers als nicht betriebsfremd zu bewerten. Denn hier ist alleine die Nähe zum Betrieb ausreichend, um eine Betriebsfremdheit auszuschließen (SG Lüneburg, 01.10.2007 - S 2 U 91/05).

Nicht betriebsfremde Personen können nicht als selbst beschaffte Ersatzkräfte eingesetzt werden. Für sie kommt damit auch die Erstattung von Fahrkosten und Verdienstausfall, wie für verwandte Ersatzkräfte vorgesehen, nicht in Betracht. Das Bestehen eines Verwandtschafts- oder Schwägerschaftsverhältnisses steht dagegen der Annahme von Betriebsfremdheit nicht entgegen. 

Die durch den Berechtigten selbst beschafften Ersatzkräfte können nur eingesetzt werden, wenn

• eine Ersatzkraft durch die LAK nicht gestellt werden kann, z. B. weil alle vorhandenen Ersatzkräfte bereits im Einsatz sind oder
• ein Grund besteht, von dem Einsatz einer gestellten Ersatzkraft abzusehen.

Die Gründe für das Absehen von der Gestellung einer Ersatzkraft können vielschichtig sein, z. B. im fachlichen Bereich liegen, wenn Sonderkulturen vorhanden sind, mit deren Pflege eine gestellte Ersatzkraft nicht vertraut ist. Grundsätzlich liegt es in der Beurteilung des zuständigen Leistungsträgers, ob er, selbst wenn er eine Ersatzkraft stellen könnte, dennoch einen einsichtigen Grund hat, davon abzusehen (BSG, 25.10.1984 - 11 RK 3/83, SozR 5420 § 36 Nr. 1, Rdschr. GA 127/84).

Kostenerstattung

In den Fällen des Einsatzes einer selbst beschafften Ersatzkraft wird anstelle der Dienstleistung durch die LAK die Leistung durch die Zahlung eines Erstattungsbetrages erbracht. Dabei unterliegt die Auszahlung des Erstattungsbetrages im Regelfall den für Geldleistungen geltenden Regelungen (§§ 51 bis 54 SGB I). § 51 Abs. 1 SGB I gestattet nur die Aufrechnung gegen Geldleistungen, also nicht gegen sonstige Leistungen (vgl. hierzu § 11 SGB I), so dass die Aufrechnung gegen Ansprüche aus Dienst- und Sachleistungen wegen ihrer höchstpersönlichen Natur nicht zulässig ist. Eine Verrechnung nach § 52 SGB I ist möglich, wenn die Aufrechnung nach § 51 SGB I zulässig ist.

Sachleistungen sind auch die Kosten für solche (Sach-)Leistungen, die der Berechtigte zunächst verauslagt hat (z. B. Erstattung für eine selbst beschaffte Ersatzkraft). Abgeleitet aus der aktuellen BSG-Rechtsprechung ist eine generelle Anwendbarkeit der Auf-/Verrechnung auf Ansprüche bei Kostenerstattung für Sachleistungen bei Selbstbeschaffung nicht zulässig; sie begrenzt die Anwendbarkeit der Auf-/Verrechnung bei Kostenerstattung von Sachleistungen auf bestimmte Sachverhalte i. S. v. § 13 SGB V, in denen der Versicherte nämlich das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt oder sich die Leistung nach § 13 Abs. 3 SGB V zu Recht selbst beschafft hat.

Im Rahmen der Kostenerstattung werden die nachgewiesenen Aufwendungen erstattet, allerdings erfordert das Gebot der Erstattung „in angemessener Höhe“ eine Begrenzung. Diese nimmt die Satzung der SVLFG vor (§ 100 Abs. 2 Satz 3 i. V. m. § 35 Abs. 4). Dass die Begrenzung zulässig ist, stellt § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB VII nicht nur für die LUV, sondern auch für die LKV und die AdL klar. Als Höchstbetrag pro Einsatztag sind 2,95 % der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV bestimmt. Pro Einsatzstunde ist ein Achtel des täglichen Höchstbetrages zu zahlen. Der tägliche Höchstbetrag bildet eine feste Obergrenze, die auch in den Fällen gilt, in denen die Ersatzkraft für mehr als acht Stunden eingesetzt ist. Mit dem Höchstbetrag sind neben der Vergütung des Einsatzes auch evtl. Nebenkosten wie Fahrkosten etc. abgegolten.

Satz 3 enthält die sog. Verwandtenausschlussklausel für selbst beschaffte Ersatzkräfte. Ist die Ersatzkraft mit dem Versicherten bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert, können Entgelte für ihren Einsatz nicht erstattet werden. Weist der Versicherte allerdings nach, dass er der Ersatzkraft Fahrkosten und/oder Verdienstausfall ersetzt hat, sind ihm diese Aufwendungen bis zu dem Betrag, der sich sonst aus den §§ 100 Abs. 2 i. V. m. 35 Abs. 4 der Satzung der SVLFG (LAK) ergäbe, zu erstatten. Der bei unbezahltem Urlaub entstehende Verdienstausfall ist wegen der Steuerfreiheit der Erstattungsleistungen (§ 3 Nr. 1 Buchst. c EStG) nur in Höhe des entgangenen Nettoverdienstes auszugleichen. Für Fahrkosten werden bei Nutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels die Kosten der niedrigsten Beförderungsklasse unter Berücksichtigung möglicher Ermäßigungen, bei Nutzung eines privaten Kfz 20 Cent je Kilometer zurückgelegter Strecke angesetzt (vgl. Rdschr. GA 169/05).

Die vorgenannte Kostenerstattungsregelung gilt in analoger Anwendung auch für geschiedene Ehegatten der anspruchsberechtigten Person (BSG, 16.11.1999 - B 1 KR 16/98 R).